姓  名

性 别

学 号

学  院

班 级

入学年月

宿 舍

号 室

手机

家长（家属）电话

自有住房

□是□否

详细地址

房屋所有人（出租人）姓名及电话

本人

承诺

 一、在校外住房期间，注意人身安全和财产安全的自我保护；

二、每周向辅导员书面汇报住宿情况（有情况报情况，无情况报平安）。

申请校外租房原因、起讫时间（以一学期为限）：

校外住房起讫时间： 年   月   日 至 年   月   日

原因：

申请人签名：          年    月   日

学生家长（家属）意见：

家长签名：           年    月    日

学院意见：

负责人签名（盖章）：

年    月   日

宿舍管理部门意见：

负责人签名（盖章）：

                     年    月   日

党委学生工作部（处）意见：

负责人签名（盖章）：

                   年    月   日

保卫处意见：

负责人签名（盖章）：

                     年    月   日