学 号

姓 名

所在院、系

专业

班级

拟申请

缓考课程及教学班代码

申请缓考的原因：

                                           申请人签字：

                                                 年   月   日

所在院、系意见：

                                  教学院长（系主任）签字   

                        单位（章）            年     月     日

有关材料粘贴处：