姓  名

性  别

学  号

学  院

班  级

联系方式

处分种类

处分日期

      年    月    日

 个 人 申 请

（请学生附本人签字的书面申请书，如实陈述本人处分期限内表现）

    本人所受违纪处分于    年   月  日处分期限届满，在处分期限内表现良好（综合表现情况详见书面申请书），无其他违纪行为发生，特此申请解除处分。

学生本人签字日期

 学 院 意 见

该生在处分期限内综合表现如下：

辅导员签字日期

分管院领导意见：

分管院领导签字日期

经学院党政联席工作会议讨论，意见如下：

签 字日期

盖章

学校审核

签 字日期

盖章